【摘 要】筆者通過4年的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師培訓教學，總結一些經驗，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師更好地服務于基層。教學中堅持規(guī)范化教學為基礎，牢固樹立服務基層的基本信念，結合鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的職業(yè)特點，以實際問題為突破口，堅持教學服務于需求，根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的實際情況因材施教，針對個人特點有目的性地開展教學，提高教學質量，做到學有所用，學以致用?！娟P鍵詞】鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師 皮膚性病學 教學

在我國衛(wèi)生改革與發(fā)展的時期，發(fā)展全科醫(yī)學教育，培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的全科醫(yī)師，是滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平的需要。當前，全科醫(yī)生的培訓教育尚未規(guī)范化，存在低水平、低層次的重復，對社區(qū)護士及其他衛(wèi)生人員的培訓重視不夠[1]。尤其是全科醫(yī)師關于皮膚性病學教學的培訓工作亟待規(guī)范。皮膚性病學專業(yè)相對于內外科屬于傳統(tǒng)意義上的“小專業(yè)”，且專業(yè)性強、對基層醫(yī)師要求不高，其在全科醫(yī)學教育中的重要性和特殊地位往往不被承擔教學任務的醫(yī)院及基層醫(yī)師所重視，以致培訓結束后學生對本專業(yè)疾病概念模糊不清，導致常見病的漏診、誤診而延誤病人病情。

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的現狀

在國外，全科醫(yī)生基本都在碩士學歷以上的層次，而在國內工作在鄉(xiāng)衛(wèi)生院和各類門診部的全科醫(yī)生學歷和職稱偏低，多為大專及大專以下學歷，層次相對較低且參差不齊，年齡相對偏大且跨度較大，其在知識體系和能力上都存在一定缺陷和不足，知識系統(tǒng)陳舊，不能及時更新。而且我國目前從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)師僅占醫(yī)師總數的8％，其中一部分醫(yī)務人員只做預防保健工作，另一部分醫(yī)務人員在醫(yī)院也只是從事專科醫(yī)療，遠未達到全科醫(yī)師的要求。我國全科醫(yī)生的現狀不能滿足初級衛(wèi)生服務發(fā)展的需要[2]。因此，結合我國現狀在教學中培養(yǎng)適合我國國情和社區(qū)衛(wèi)生服務需要的高素質全科醫(yī)師，并且把皮膚性病學專業(yè)知識和臨床技能以更好的教育方式傳授給學生，使學生在短期的培訓中能夠熟練地掌握本專業(yè)的知識和技能是一項艱巨的任務。

皮膚性病學專業(yè)學習的新認識

我國內地于20世紀80年代末引入全科醫(yī)學概念，1999年衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學教育工作會議的召開，標志著我國全科醫(yī)學教育工作的全面啟動，進入規(guī)范化發(fā)展階段[4]。當前，結合醫(yī)療改革的形勢變化，要及時調整臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)目標和方案，并建立健全教學資源庫，使教學資源系統(tǒng)豐富全面[3]，以適應我國醫(yī)改及全科醫(yī)師培訓教學的需要。我國全科醫(yī)師培訓相對于歐美其他國家起步晚、經驗相對缺乏，皮膚性病學專業(yè)教學累積的經驗相對不足，沒有達到統(tǒng)一規(guī)范化。結合近幾年參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師教學任務的工作以及教學經驗，在全科醫(yī)師皮膚性病學專業(yè)的教學中應該建立全新的認識：首先，全科醫(yī)學與其他醫(yī)學各種?？茖W習并不是孤立和相互對立的，而是從局部到整體的過程，需要逐一學習然后再到整體的綜合認識。其次，專業(yè)沒有“大小”之分，每一個專業(yè)都有其存在的重要價值。不難發(fā)現隨著科技的不斷發(fā)展和生活水平的提高，社會對皮膚性病提出了更高的要求，僅僅是治療皮膚病和傳統(tǒng)的簡單的外用藥物已經不能滿足需要，皮膚美容學和皮膚外科學的發(fā)展對傳統(tǒng)的皮膚病學起到了相互促進的作用[3]。但是基層醫(yī)師對于皮膚性病學專業(yè)存在以偏概全、觀念陳舊的認識。認為皮膚性病學專業(yè)是二級學科，在接受培訓時會存在思想上不重視，導致在教學完成后部分學生對本專業(yè)的疾病仍然知之甚少，甚至存在錯誤的認識。所以，在教學中加強學生對皮膚性病學專業(yè)重要性的認識至關重要；再次，作為皮膚性病學專業(yè)的帶教教師更應該在思想上高度重視，創(chuàng)新教學方法，激發(fā)學習興趣。鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師是面向家庭、社區(qū)提供醫(yī)療、預防、保健為一體的基層衛(wèi)生服務群體，是皮膚性病學專業(yè)知識的科普及疾病預防的中堅力量，也是皮膚性病學專業(yè)推廣及發(fā)展的不可忽視力量。

以規(guī)范化教學為基礎

當前全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的周期較長，遠遠不能滿足我國基層對全科醫(yī)生的需求。國家采取多項措施加強和推進全科醫(yī)生培養(yǎng)，導致各個地區(qū)、培訓基地及各專業(yè)的培訓方式多樣化，沒有切實做到規(guī)范化，且皮膚性病學病種繁多達2千多種，不可能在教學中一一講解，對于教學任務亦是一項極大的挑戰(zhàn)。因此，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的教學方式迫在眉睫，主要從以下幾個方面：⑴建立規(guī)范化的教學方案和教學培訓體系。在四年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師培訓的教學工作中，認真總結經驗、分析研究教學中存在問題的基礎上，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生關于皮膚性病學專業(yè)的需求為目標，制定教學目標和教學體系，充分考慮學生的課堂接受能力與理解能力，著重實踐，制定科學的適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的教學方案和內容，建立一套系統(tǒng)的、規(guī)范化的教學培訓體系。⑵制定詳細的皮膚性病學專業(yè)教學大綱。課堂學習與臨床實踐相結合，使每個學生在規(guī)定的時間內，更好地掌握和完成本專業(yè)的課程，參考國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師培訓的相關文件要求及培訓目標，根據本地區(qū)的實際情況，制定出詳細的皮膚性病學專業(yè)教學大綱，以供各個培訓單位的相關專業(yè)參考，將堅持規(guī)范化教學為基礎的原則落實。⑶與各部門作好溝通，合理安排臨床實踐工作。一般來講，醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院都是當地主要的醫(yī)療機構，除了醫(yī)療任務比較繁重以外，還承擔了相當量的醫(yī)學教育任務，其中包括繼續(xù)教育和研究生培養(yǎng)任務等。由于每個醫(yī)院職能部門設置和分工的不同，有可能不同類型的醫(yī)學教育任務分別由不同部門負責，而部門之間往往又缺乏充分的溝通，導致病房內住院醫(yī)師、進修生、研究生的總數偏多，人均分管的床位少，臨床實踐教學資源明顯不足，嚴重影響和制約他們臨床能力的提高[4]。這就需要我們在安排臨床實踐之前，充分了解本科室的實際情況并且和其他教學部門作好充分的溝通及調解，保證學生的臨床實踐學習在有限的時間內保質保量地完成。⑷建立完整的考核體系。雖然全科醫(yī)師在皮膚性病學專業(yè)的培訓時間相對于其他專業(yè)比較短、學習的內容相對簡單，但是建立健全的考核體系是必要的。一方面，了解學生對本專業(yè)知識的掌握情況，以及對課堂講授內容的接受情況。另一方面，考察學生對理論知識的理解及運用能力，從而發(fā)現不足，查漏補缺。

多元化的教學方式

由于學生的年齡偏大，課堂積極性較低，傳統(tǒng)單一化的教學模式和“灌輸式”教育方式缺乏教與學之間的互動，無法培養(yǎng)學生獨立思考、綜合思維和創(chuàng)新能力，無法確定教與學之間的溝通是否清晰。因此在教學中采取多元化教學方式，應充分利用現代化教學手段采取講座、演示、經驗交流和遠程網絡教學等多種方法開展教學，從而達到降低培養(yǎng)成本與提高培養(yǎng)效率，充分尊重學生的要求。⑴掌握學生的總體水平，達到教與學的統(tǒng)一。在教學任務開始之前應該做一次摸底考核，了解學生對皮膚性病學知識掌握的情況，根據學生的整體水平改進課堂教學方案。同時，在課堂上與學生主動交流，了解他們對本學科的認識以及參加此次培訓想要學習的主要方面和培訓結束后達到的預期目標，安排他們在臨床實踐中的教學任務以達到教與學的統(tǒng)一，進而提高其本專業(yè)社區(qū)常疾病的防治和解決社區(qū)健康問題的能力。⑵針對學生水平，建立典型疾病照片庫。皮膚科是以形態(tài)學為特點的學科，多數疾病直觀的表現在皮膚上，由于學生的臨床實踐時間有限，某些疾病的發(fā)病與季節(jié)性有關，學生不可能在有限的時間內見到所有的常見病。而且臨床上患者自我保護意識和維權意識的日益增強，尤其是發(fā)生于隱私部位的皮膚病和性病患者，由于特殊的染病方式和感染部位，患者的依從性降低，往往不愿意配合臨床教學展示，拒絕實習學員詢問病史和檢查體征，導致教與學脫節(jié)的局面，特別是導致性病學教學成為“紙上談兵”，影響醫(yī)學生對性病知識的掌握[5]。這就需要在講課前把以往在門診搜集到的大量典型疾病的照片庫作好充分的歸類及更新。依照課堂教學重點在講解本專業(yè)在基層醫(yī)療中常見病、多發(fā)病的基礎上，課堂上利用多媒體技術演示，深入淺出地講解疾病的相關基礎知識，以加強學生的印象。⑶注重培養(yǎng)學生的學習能力。使他們在今后的實際工作中，能夠主動地發(fā)現問題，分析問題，解決問題，從而逐漸提高自己的工作能力。在上課結束時安排一組學生負責一類疾病的講解，這種帶著“問題”下課，課后查閱資料及相關文獻，上課作簡要匯報，充分發(fā)揮了學生的主觀能動性，調動了學生的積極性，培養(yǎng)了學生的自學能力。⑷著重于臨床實踐，加強理論與臨床實踐的結合。培養(yǎng)解決社區(qū)常見疾病的能力，提高工作中需要的技能，臨床實踐是把抽象概念具體化，使其在醫(yī)療活動中發(fā)揮導向作用。以實踐為手段，注重培養(yǎng)學生理論聯系實際的學習方法。皮膚科的臨床實習時間短（兩周）、任務重，病案討論是快速提高臨床實踐技能的有效方法。有助于學生將理論與臨床實踐相結合，借助病案討論中提煉的經驗進行分析總結，及時提出診斷及處理思路， 在實踐中檢驗知識，提高職業(yè)能力。以實踐促進理論學習，讓學生學用結合，把學到的理論再應用到實踐中去，解決實踐中遇到的問題。以臨床問題為導向，激發(fā)學生的學習興趣，使被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，培養(yǎng)學生獨立思考、分析、歸納、總結能力。其次，基層醫(yī)院皮膚科相對不完善，相關的檢查、檢驗及治療也是全科醫(yī)師臨床實踐的重點。再次，皮膚美容及皮膚外科也是要在實踐中了解的一方面。通過整體的綜合實踐進一步提高他們在實際工作中正確的診治及分診病人的能力，減少病人就醫(yī)程序及三級醫(yī)院的負擔。通過多元化的教學方式不斷提高學生對本專業(yè)學習的興趣和積極性。

啟示

鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師是服務于基層的衛(wèi)生團隊，在全科醫(yī)師皮膚性病學教學培訓中應該通過實踐總結經驗，立足于培養(yǎng)目標，應用系統(tǒng)化、規(guī)范化的教學方式，創(chuàng)新教學方法，豐富教學內容，采取多元化、靈活的教學方式，以學生為本，提高認識，加強理解，著重實踐，激發(fā)學生學習興趣，不斷提高職業(yè)能力。根據我國目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師的教育水平，國家應該為鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師自身學歷提升提供良好的平臺和相關的認證機制，以激發(fā)他們的學習熱情，建立起一批高素質的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師隊伍，服務于基層患者，其專業(yè)基礎知識及專業(yè)技能的提高，有益于廣大居民的健康，使社區(qū)居民愿意將自己的健康、保健放心地交給全科醫(yī)生。

參考文獻：

[1]戴玉華、烏正賚：《全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務在我國發(fā)展的歷史、現狀和展望》，《中國醫(yī)學科學院學報》2000年第22卷第2期，第99-102頁。

[2]胡丹、江洪濤：《借鑒國外全科醫(yī)學教育經驗推進我國全科醫(yī)學教育發(fā)展》，《中華醫(yī)學教育雜志》2012年第32卷第1期，第154-157頁。

[3]孫仁山、伍津、吳先林等：《提高皮膚性病學大班課教學質量的體會》，《西北醫(yī)學教育》2008年第16卷第4期，第805-806頁。

[4]劉戰(zhàn)培、黎崢：《臨床科室實施規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的思考》，《中國醫(yī)院管理》2007年第27卷第10期，第17-19頁。

[5]魯元剛、伍津津、朱堂友等：《典型病例圖庫建設在皮膚性病學實習教學中的作用》，《西北醫(yī)學教育》2010年第18卷第4期，第839-841頁。